MANIFESTARI CARDIACE IN SCLEROZA TUBEROASA

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0><script type="text/javascript" src="http://hb.lycos.com/hb.js"></script> <script type="text/javascript" src="http://ratings.lycos.com/ratings/lycosRating.js.php"></script> <script type="text/javascript"><![CDATA[//><!]]></script> <script type="text/javascript" src="http://scripts.lycos.com/catman/init.js"></script> <script type="text/javascript" src="http://members.tripod.com/adm/ad/code-start.js"></script> <script type="text/javascript" src="http://members.tripod.com/adm/ad/code-middle.js"></script> <script type="text/javascript" src="http://members.tripod.com/adm/ad/code-end.js"></script> <noscript> <img src="http://members.tripod.com/adm/img/common/ot_noscript.gif?rand=501704" alt="" width="1" height="1" />  <iframe frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" width="728" height="90" src="http://ad.yieldmanager.com/st?ad_type=iframe&ad_size=728x90&section=209094"></iframe>  </noscript> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0><tr> <td valign="top" colspan=2 height=110 BGCOLOR="#666699" TEXT="#080000" bgproperties="fixed" background="04600840erlcjm.gif"> <div> <FONT SIZE="5" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>1999, VOL 2, Nr 3-4</b></FONT><B>     |     </b><A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="The Prahova Journal of Pediatrics"><U><B>home</b></U></A></div> <div> <A HREF="id28.htm" TARGET="_top" TITLE="Efecte cardiovasculare ale medicatiei an"><U>Efecte cardiovasculare ale medicatiei antiastmatice</U></A>   |   <A HREF="id29.htm" TARGET="_top" TITLE="Imunomodulatorul LUIVAC in tratamentul W"><U>Imunomodulatorul LUIVAC in tratamentul Wheezingului Recurent- Partea 1</U></A>   |   <B>MANIFESTARI CARDIACE IN SCLEROZA TUBEROASA </b>   |   <A HREF="id24.htm" TARGET="_top" TITLE="PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE LA CO"><U>PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE LA COPIL-Recomandari si scheme actuale</U></A>   |   <A HREF="id25.htm" TARGET="_top" TITLE="SARCINA IN ADOLESCENTA NASTEREA LA VARS"><U>SARCINA IN ADOLESCENTA – </U></A>   |   <A HREF="id26.htm" TARGET="_top" TITLE="PREVALENTA ALEGIEI CUTANATE LA COPIII DE"><U>PREVALENTA ALEGIEI CUTANATE LA COPIII DE 9-10 ANI DIN 2 ORASE DIN ROMANIA: PLOIESTI SI TIRGU MURES </U></A></div> <div> <A HREF="id26.htm" TARGET="_top" TITLE="PREVALENTA ALEGIEI CUTANATE LA COPIII DE"><U>PREVALENTA ALEGIEI CUTANATE LA COPIII DE 9-10 ANI DIN 2 ORASE DIN ROMANIA: PLOIESTI SI TIRGU MURES </U></A>   |   <Sequence Link: Not on sequence>   |   <Sequence Link: Not on sequence>   |   <Sequence Link: Not on sequence>   |   <Sequence Link: Not on sequence>   |   <Sequence Link: Not on sequence></div> <div> </div> </td> </tr><tr> <td valign="top" width=190 BGCOLOR="#CCCCFF" TEXT="#080000" background="04011c00egdysm.gif"> <div> <B><IMG SRC="09120580.jpg" border=0 width="800" height="600" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></b></div> </td> <td valign="top" height=370 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div> <B>Manifestãri cardiace asociate Sclerozei Tuberoase</b></div> <bR> <div> <I>Dr.Doina Pleºca, Prof.dr. Dimitrie Dragomir, Dr.Florentina Sersea</I></div> <bR> <div> <I>Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii “Dr.Victor Gomoiu”, Bucureºti</I></div> <bR> <bR> <div> Rezumat</div> <div>      Scleroza tuberoasã (ST) reprezintã unul dintre cele mai frecvente sindroame neurocutanate diagnosticate. Este o afecþiune multisistemicã care are un tablou clinic extrem de variat. Afectarea cardiacã este responsabilã de o parte a morbiditãþii ºi mortalitãþii asociatã acestei boli. Manifestãrile cardiace din scleroza tuberoasã cuprind: tumori cardiace, tulburãri de ritm ºi de conducere, stenozã subvulvarã de aorticã.</div> <div>      Aceastã afecþiune nu poate fi prevenitã ºi pacienþii nu se pot vindeca, de aceea atenþia clinicianului se va focaliza asupra depistãrii precoce a acestor manifestãri ºi iniþierii unei terapii adecvate.</div> <div>      <B>Cuvinte cheie:</b><FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" > sclerozã tuberoasã (ST), manifestãri cardiace, copil.</FONT></div> <bR> <div> <B>Summary</b></div> <div> <B>Cardiac manifestations of Tuberous Sclerosis</b></div> <div> <B>     </b>Tuberous Sclerosis (TS) represents one of the most frequently diagnosed neurocutaneous syndromes. It is a multysistemic disease. Cardiac manifestations are responsable for an important part of morbidity and mortality associated with TS and they include: cardiac tumores, cardiac dysrhythmia, subvalvular aortic stenosis.</div> <div>      TS cannot be preventde, neither cured. The attention will be focused on pharmacological therapy and much less on surgical procedures.</div> <div>      <B>Key words:</b> Tuberous sclerosis (TS); neurological manifestations; child.</div> <bR> <bR> <div> <B>I. Date generale</b></div> <div>      Scleroza tuberoasã (ST) reprezintã unul dintre cele mai frecvente sindroame neurocutanate, având prevalenþã de 1/30000 ºi o incidenþã de 1 caz la 5000-6000 nou nãscuþi, Este o afecþiune progresivã, genetic determinatã caracterizatã prin dezvoltarea precoce a hamartoamelor, malformaþiilor ºi tumorilor congenitale la nivelul tegumentelor, sistemului nervos ºi viscerelor. Aceastã afecþiune se transmite genetic, autosomal dominant. Existã un numãr important de bolnavi (75%) la care afecþiunea apare ca urmare a unei mutaþii de “novo”.</div> <div>      Studiile genetice au evidenþiat existenþa a douã gene responsabile de apariþia bolii. O genã care codificã sinteza unei proteine - <B>hamartinã</b>, localizatã pe cromozomul 9q34 (TSC1), iar cealaltã care codificã o altã proteinã - <FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial" ><B>tuberina</b></FONT>, situatã pe cromozomul 16 (TSC2). Penetranþa în populaþie este aproximativ egalã pentru ambele gene.</div> <div>      Patogenic, scleroza tuberoasã este o tulburare de maturaþie, proliferare ºi diferenþiere celularã care intereseazã þesuturile derivate din creasta neuralã. In evoluþie, se realizeazã un aspect tipic de hamartomatozã sistemicã. Aceasta va conduce la realizarea unui tablou clinic sugestiv caracterizat prin manifestãri neurologice, cutanate  ºi viscerale. Deºi, diagnosticul de ST se bazeazã pe asocierea de leziuni cutanate caracteristice, convulsii, retard psihic ºi tumori viscerale, multitudinea manifestãrilor clinice, ca ºi prezenþa formelor abortive de boalã, au impus elaborarea unor criterii. Aceste criterii de diagnostic sunt ilustrate în tabelul 1.</div> <div> Tabelul 1. <B>CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU COMPLEXUL SCLEROZEI TUBEROASE</b></div> <div>       (Roach ES, Smith Moyra, Huttenlocher P, Alcorn Deborah, Bhat M, 1992).</div> <bR> <div> <B>CARACTERE PRINCIPALE</b></div> <div> <B>angiofibroame faciale *</b></div> <div> fibroame unghiale multiple *</div> <div> tuberculi corticali (confirmaþ<FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Arial" >i histologic)</FONT></div> <div> noduli subependimari sau astrocitom cu celule gigante (confirmare histologicã)</div> <div> noduli multipli calcificaþi, cu localizare subependimarã, care proeminã în ventriculi (confirmare radiologicã)</div> <div> astrocitoame retiniene multiple *</div> <bR> <div> <B>CARACTERE SECUNDARE</b></div> <div> <B>afectare la rudele de gradul I</b></div> <div> rabdomiom cardiac (confirmare histologicã sau radiologicã)</div> <div> alte hamartoame retiniene sau pete acromice</div> <div> tuberculi corticali (confirmare radiologicã)</div> <div> noduli subependimari necalcificaþi (confirmare radiologicã)</div> <div> patã “ºagrin” <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Arial" >*</FONT></div> <div> placard frontal *</div> <div> limfangiomatozã pulmonarã (confirmare histologicã)</div> <div> angiomiolipom renal (confirmare radiolologicã sau histologicã)</div> <div> chiste renale (confirmare histologicã)</div> <bR> <div> <B>CARACTERE TERÞIARE</b></div> <div> macule depigmentate</div> <div> leziuni cutanate cu aspect de “confetti”</div> <div> chiste renale (confirmare radiologicã)</div> <div> leziuni ale smalþului dentar care afecteazã dentiþia primarã ºi/sau definitivã</div> <div> polipi rectali hamartomatosi (confirmare histologicã)</div> <div> chiste osoase (confirmare radiologicã)</div> <div> limfangiomatozã pulmonarã (confirmare radiologicã)</div> <div> heterotopii ale substanþei albe (confirmare radiologicã)</div> <div> fibroame gingivale *</div> <div> hamartoame ale altor organe (confirmare histologicã)</div> <div> spasme infantile</div> <bR> <div>      <B>Diagnostic cert de ST</b>     = 1 criteriu principal sau 2 criterii secundare</div> <div>                                    sau</div> <div>                              1 crit<FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >eriu secundar + 2 criterii terþiare</FONT></div> <div>      <B>Diagnostic probabil de ST</b><FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >= 1 criteriu secundar + 1 criteriu terþiar</FONT></div> <div>                                         sau</div> <div>                                    3 criterii terþiare</div> <div> <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Arial" >     </FONT><B>Diagnostic de ST bãnuit     </b>=  1 criteriu secundar sau 2 criterii terþiare</div> <bR> <div> * Confirmarea histologicã nu este necesarã dacã leziunea este evidentã clinic.</div> <bR> <div>      La nivel cardiac, leziunile asociate sclerozei tuberoase sunt: tumorile cardiace, tulburãrile de ritm ºi de conducere ºi stenoza subvalvularã de aortã.</div> <div>      Cele mai frecvente leziuni cardiace sunt reprezentate de <FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >tumori. Aproximativ 50% din pacienþii  cu sclerozã tuberoasã dezvoltã rabdomioame cardiace. Aceste tumori pot avea ca localizare oricare dintre cele patru cavitãþi cardiace. Cu toate acestea, tumorile sunt mai frecvent localizate la nivelul ventriculului s</FONT>tâng.</div> <div>      Rabdomioamele cardiace apar aproape exclusiv la sugari ºi copii. Se presupune cã acestea au ca origine miocitele cardiace embrionare, fiind hamartoame fetale. Aceste tumori nu suferã în timp degenerãri maligne.</div> <div>      Cel mai important studiu privind inci<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >denþa, localizarea ºi morbiditatea asociatã rabdomioamelor cardiace a fost efectuat la Clinica Mayo, de Nir A. ºi colab., în 1995, pe un lot de 109 pacienþi observaþi într-un interval de 13 ani (1980-1993). Dintre aceºti pacienþi, 43% au prezentat rabdomioame cardiace la examenul ecocardiografic. Vârsta medie a celor cu tumori cardiace a fost de 4,3 ani. Repartiþia tumorilor a fost: 68% în ventriculul stâng (38% în septul interventricular de partea stângã, 38% la nivelul apexului ventriculului stâng ºi 24% în peretele inferolateral al ventriculului stâng) ºi la 32%, în ventriculul drept. In 38% din cazuri tumora a fost unicã, în timp ce la 32% din pacienþi s-au identificat tumori multiple. Dimensiunile tumorilor au variat între 3 ºi 30 mm.</FONT></div> <bR> <div>      Macroscopic (fig<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >.1a ºi b), tumorile apar ca niºte proeminenþe alb-cenuºii, având dimensiuni cuprinse între câþiva milimetri pânã la câþiva centimetri. Deºi pot sã fie de formã neregulatã, rabdomioamele sunt bine delimitate de miocardul înconjurãtor. Afectarea ventricularã este mai frecventã decât cea artrialã, iar tumora poate sã se localizeze în totalitate în peretele cardiac sau poate sã proemine cãtre suprafaþa endo- sau epicardiacã. Tumorile intracavitare pot produce obstrucþii ale cavitãþilor cardiace sau obstrucþii valvulare, în timp ce tumorile intramurale pot influenþa sistemul de conducere cardiacã.</FONT></div> <div> -----------------------------------------------fig.1 a ºi b ----------------------------------------------------</div> <div>      Microscopic, rabdomioamele cardiace sunt circumscrise <FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >de mãnunchiuri de miocite pline cu glicogen (fig.2), Celulele din componenþa tumorilor sunt mãrite de volum comparativ cu celulele normale. Examenul electronomicroscopic evidenþiazã o modificare de formã ºi de structurã a fibrelor miocardice. Astfel, aceste celule capãtã un aspect ovoid sau poligonal, nu cilindric ca la celulele miocardice normale, iar elementele contractile sunt înlocuite de glicogen.</FONT></div> <div> -------------------------------------------------fig.2 ----------------------------------------------------</div> <bR> <div> <B>2. Aspecte clinice ºi paraclinice</b></div> <bR> <bR> <div>      Majoritatea pacienþilor cu rabdiomiom cardiac sunt asimptomatici, descoperirea tumorii fiind întâmplãtoare cu ocazia unui examen ecografic cardiac.</div> <div>      La nou nãscut, tumora cardiacã unicã sau multiplã reprezintã o cauzã frecventã de insuficienþã cardiacã, în timp ce la copilul mai mare ºi adult ea determinã apariþia tulburãrilor de ritm.</div> <div>      La nou nãscut primele semne de boalã apar la câteva ore de la naºtere fiind caracterizate prin tahipnee, tahicardie, cianozã, hepatomegalie, puls periferic slab. Tabloul clinic de insuficienþã cardiacã congestivã se agraveazã progresiv, cel mai frecvent conducând la decesul copilului.</div> <div>      Simptomatologia cardiacã se produce prin unul din urmãtoarele mecanisme:</div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Aria006c002d00c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">tumorile intracavitare obstru<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >eazã fluxul sanghin intracardiac;</FONT></div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Aria006c002d00c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">tumorile intramiocardice reduc forþa de contracþie muscularã prin </div> <div> înlocuirea þesutului miocardic normal cu þesut patologic;</div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Aria006c002d00c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">tumorile intramiocardice pot determina grave tulburãri de ritm cardiac;</div> <div>      Aritmiile cardiace asoci<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >ate sclerozei tuberoase include: tahicardie atrialã sau ventricularã, bloc atrioventricular complet, extrasistole joncþionale ºi fibrilaþie ventricularã. Aceste tulburãri de ritm sunt frecvente la pacienþii cu rabdomioame localizate în miocard, deoarece þesutul tumoral întrerupe cãile de conducere, dând naºtere la focare ectopice sau la cãi de conducere accesorii care produc preexcitaþie. Deºi mai puþin frecvente, decesele prin disritmii pot sã aparã la aceastã categorie de pacienþi.</FONT></div> <div>      Un fenomen interesant,<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" > de curând raportat de Mehta AV. ªi colab. (1993), este asocierea sindromului Wolff-Parkinson-White cu scleroza tuberoasã indiferent dacã bolnavii prezintã sau nu tumori cardiace. Acest fenomen a fost explicat cu ajutorul examenelor anatomopatologice care au demonstrat prezenþa, la nivelul miocardului, a unor celule Purkinje-like care funcþioneazã ca niºte fascicole de conducere anormale. Aceste fascicole anormale pot sã serveascã ca circuite de reintrare care pot sã producã tahicardie supraventricularã.</FONT></div> <div>      I<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >nlocuirea þesutului normal miocardic cu þesut tumoral poate conduce la apariþia unui tablou clinic ºi electric sugestiv pentru o cardiomiopatie.</FONT></div> <div>      Investigaþiile paraclinice uzuale necesare pentru a confirma o afectare cardiacã sunt: radiografie cardiopulmonarã, EKG, ecocardiografia. Aceste investigaþii sunt modificate, dar sunt nespecifice pentru diagnosticul de tumorã cardiacã.</div> <div>      In ultimii ani, ecografia cardiacã bidimensionalã a devenit investigaþia de elecþie a tumorilor cardiace. Aceastã metodã permite vizualizarea tumorilor intramurale ºi intracavitare, fiind folositã de rutinã la pacienþii cu sclerozã tuberoasã (fig.3). Datoritã incidenþei mari a rabdomioamelor cardiace la copiii cu sclerozã tuberoasã se recomandã ca oricãrui pacient sã i se efectueze cel puþin o ecografie cardiacã. In plus, aceastã metodã permite urmãrirea, în evoluþie, a tumorilor cardiace, multe având tendinþa de a se diminua odatã cu trecerea anilor.</div> <div> -----------------------------------------------fig.3 ----------------------------------------------------</div> <bR> <div>      Ecografia cardiacã începe sã joace un rol important în diagnosticul prenatal al tumorilor cardiace în cazurile care sunt considerate cu risc crescut datoritã istoricului familial de sclerozã tuberoasã. Posibilitatea diagnosticãrii tumorii cardiace la o vârstã gestaþionalã relativ micã, permite luarea în considerare a întreruperii sarcinii la cererea pãrinþilor, ºi de asemenea permite planificarea precoce a tratamentului în cazul naºterii copilului.</div> <div> <B>Principii de tratament</b></div> <div> Studiil<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >e întreprinse pe loturi largi de pacienþi cu sclerozã tuberoasã au demonstrat cã nu este necesar un tratament pentru bolnavii asimtpomatici care au tumori cardiace evidenþiate ecocardiografic, deoarece, odatã cu trecerea anilor s-a constatat o reducere a dimensiunilor tumorilor. Acest lucru este valabil ºi în cazul sugarilor sau a copiilor (Muhler EG., ºi colab. (1995).</FONT></div> <div> Pentru pacienþii care dezvoltã o simptomatologie cardiacã semnificativã, se recomandã iniþierea unei terapii medicamentoase. Bolnavii cu insuficienþã cardiacã congestivã vor beneficia de digitalice, diuretice la care se asociazã restricþie de sodiu. Rãspunsul la tratament va depinde de gradul afectãrii miocardice.</div> <div> Tulburãrile de ritm simptomatice vor fi tratate cu antiaritmice. Pacemaker-ul cardiac poate sã fie indicat pentru pacienþii care dezvoltã un bloc atrioventricular complet sau care au o aritmie ventricularã refractarã la terapia medicamentoasã.</div> <div> Pacienþii care au dezvoltat tumori gigante intracavitare obstructive, vor fi supuºi intervenþiei chirurgicale pentru îndepãrtarea acesteia. Succesul chirurgical depinde de dimensiunile, numãrul ºi localizarea tumorii sau tumorilor.Intervenþiile chirurgicale practicate la noi nãscuþii ºi sugarii cu sclerozã tuberoasã ºi tumori intracardiace, aflaþi în stare criticã au îmbunãtãþit substanþial prognosticul (Lee ST., Hung CR. ºi colab., 1993). Transplantul cardiac reprezintã o alternativã pentru unii nou nãscuþi sever afectaþi (Domkow M. ºi colab., 1995).</div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>LISTA FIGURILOR</b></div> <div> <B>Fig.1 (a,b)</b></div> <div> a - Aspectul cordului unui sugar de 8 zile cu sclerozã tuberoasã ºi tumorã intracardiacã localizatã la nivelul atriului stâng care a produs ocluzia completã a orificiului valvei mitrale.</div> <div> b - Deschiderea ventricului stâng ºi a aortei a evidenþiat o tumorã globuloasã care prelungea tumora din atriul stâng.</div> <bR> <div> <B>Fig.2: </b><FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" >Examenul histopatologic evidenþiazã o demarcaþie clarã între miocitele normale ºi celulele tumorale.</FONT></div> <bR> <div> <B>Fig.3:</b><FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial CE" > Ecocardiografie Doppler: nou nãscut de 1 zi cu multiple mase tumorale intramiocardice ºi intracavitare (reprodus dupã Gomez R, 1999)</FONT></div> <bR> <div> <B>Bibliografie</b></div> <bR> <div> Burke AP, Virmani R, - Cardiac rhabdomyoma: a clinicopathologic study, Mod Pathol., 1991, 4, pg. 70-74.</div> <div> Calhoun BC, Watson PT, et al. - Ultrasound diagnosis of an obstructive cardiac rhabdomyoma with severe hydrops and hypoplastic lungs: a case report, J, Reprod Med., 1991, 36, pg. 317-319.</div> <div> Case CL, Gillette PL, Crawford Fa - Cardiac rhabdomyomata causing supraventricular and lethel ventricular arrhytmia in an infant, Am. Heart Journal, 1991, 122, pg.1484-1486.</div> <div> Demkow M, Sorenson K, Whitehead BF., et al. - Heart transplantation in an infant with rhabdomyoma, Pediatr. Cardiol. 1995, 16, pg. 204-206.</div> <div> Groves AM, Fagg NL, Cook AC, et al. - Cardiac tumours in intrauterine life, Arch dis Child, 1992, 67, pg. 1189-1192.</div> <div> Hichitani T, Hoshino K, Ogawa K, et al. - Rapid enlargement of cardiac rhabdomyoma during corticotropin therapy for infantile spasms, Canad J. Cardiol, 1997, 13, pg. 72-74.</div> <div> Lee ST, Hung CR, Wu MH. - Surgical treatment of infantile cardiac tumor: report of a case, J Fermos Med Assoc., 1993, 2 pg. 288-290.</div> <div> Mehta AV - Rhabdomyoma and ventricular pre-excitation syndrome, a raport of two cases and review of the literature, Am J Dis Child, 1993, 147, pg.669-671.</div> <div> Muhler EG, Turniski-Harder V, et al. - Cardiac involvement in tuberous sclerosis, Br. Heart Journal, 1994, 72, pg.584-590.</div> <div> Nir A., Tajik AJ, Freeman WK, et al. - Tuberous sclerosis and cardiac rhabdomyoma. American Journal of Cardiology, 1995, 75, pg. 419-421.</div> <div> Platt LD., Devore GR.,et al. - Prenatal diagnosis of tuberous sclerosis: the use of fetal echocardiography, Prenatal Diagn., 1987, 7, pg. 407-411.</div> <div> Van der Hauwaert LG. - Cardiac tumours in infancy and children, Br Heart Journal, 1981, 33, pg. 125-132.</div> <bR> <div>  </div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div>      </div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> </td> </tr></table></body>